Niebezpieczna i podstępna. Osteoporoza – cichy złodziej kości – #POKOLENIA 29

Osteoporoza zaliczana jest do grupy chorób cywilizacyjnych. To podstępna choroba, na którą narażone są w dużej mierze kobiety – przez długi czas nie daje żadnych objawów. O „Programie profilaktyki osteoporozy Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji” i o tym, dlaczego warto jeździć w słoneczne dni na rowerze, rozmawiam z profesorem dr hab. med. Piotr Głuszko – specjalistą chorób wewnętrznych i reumatologii, konsultantem i przewodniczącym Zespołu ds. Ewaluacji Programu Prewencji Osteoporozy.

Panie profesorze, czy mamy wpływ na swoje kości?

W dużym stopniu mamy wpływ na kości, głównie poprzez styl życia, jaki prowadzimy. Nie mamy wpływu na wiek i czynnik genetyczny.

Kto jest najbardziej narażony na rzeszotnienie kości?

Problem rzeszotnienia najbardziej dotyka kobiety po menopauzie, osoby z chorobami wpływającymi na metabolizm kostny, unieruchomione z różnych powodów, a także osoby przyjmujące niektóre leki.

Zatem osoby po menopauzie lub w jej trakcie, z chorobą Alzheimera i Parkinsona, są niechybnie na osteoporozę skazane?

Niestety, na pewno są wyjątkowo na nią narażone. Przewlekłe ograniczenie aktywności fizycznej z różnych powodów, skłonność do upadków i urazów, ograniczenie świadomości swojej sytuacji zdrowotnej – to wszystko również sprzyja wzrostowi ryzyka złamań.

Ruch jest panaceum? Każdy?

Najkorzystniejsze w profilaktyce osteoporozy są ćwiczenia, w których pokonujemy siłę ciążenia, tj. taniec, spacery, jogging, nordic walking, itp. Oczywiście najlepiej przed wyborem aktywności fizycznej w przypadku osteoporozy skonsultować się z fizjoterapeutą, który dobierze odpowiedni rodzaj ćwiczeń. Jeśli nie jest to jednak możliwe, w Internecie można znaleźć przykładowe zestawy ćwiczeń. A poza tym warto, jeśli nie ma przeciwskazań, po prostu zwyczajnie jeździć na rowerze. Nie ma nic gorszego dla naszych kości niż zaleganie na kanapie czy krążenie pomiędzy telewizorem i lodówką. Ważną kwestią jest kompleksowe leczenie skłonności do upadków i urazów tak częstych u osób starszych.

W jakim stopniu genetyka wpływa na rzeszotnienie kości?

Genetyczne uwarunkowania do wystąpienia osteoporozy wykazano u ok. 20 proc. populacji. Niektórzy eksperci twierdzą, że odsetek ten jest znacznie większy. Czynniki genetyczne mogące prowadzić do osteoporozy są złożone, to nie jest jeden gen. Skłonności do osteoporozy nie dziedziczy się po rodzicach w sposób dominujący, ale jest to istotny czynnik.

Etiologia osteoporozy u mężczyzn jest zupełnie inna niż u kobiet. Może pan ją pokrótce opisać?

Do pewnego stopnia. Panowie zapadają na osteoporozę raczej po 70. roku życia. U mężczyzn ubytkowi masy kostnej sprzyja w tym wieku niski poziom hormonu wzrostu, testosteronu, przyjmowanie pewnej grupy lekarstw (np. glikokortykosteroidów, leków przeciwpadaczkowych, innych) i złe nawyki, takie jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niskie spożycie wapnia, brak aktywności fizycznej. Także przewlekłe choroby, takie jak niektóre choroby reumatyczne, nadczynność tarczycy, choroby przewodu pokarmowego, choroby wątroby i nerek mają zły wpływ na kości.

Najkorzystniejsze w profilaktyce osteoporozy są ćwiczenia, w których pokonujemy siłę ciążenia, tj. taniec, spacery, jogging, nordic walking, itp.

Jak radzić sobie z chronicznym, a kluczowym w procesie rzeszotnienia kości, brakiem witaminy D, tak deficytowej w naszej szerokości geograficznej?

Musimy po prostu, w miarę możliwości, przebywać na słońcu, na powietrzu. Zalecam dużo spacerów i oczywiście suplementację witaminy D3, unikanie smogu i sporą ostrożność w stosowaniu kremów z filtrami – to czynniki blokujące promieniowanie ultrafioletowe.

Nabiał, zwłaszcza w postaci mleka krowiego, ma tyluż zwolenników co przeciwników. Z jednej strony jest bogactwem wapnia, fosforu, potasu, dobrze przyswajalnych tłuszczów oraz witamin, np. A, B, D czy E. Z drugiej – pasteryzacja i homogenizacja mleka zabija wiele wartościowych mikroelementów, no ale najważniejsza wydaje się niechlubna działalność kazeiny, której wielu z nas nie toleruje. Jak wybrnąć z tego dylematu, panie profesorze? Jeść czy nie jeść? Jeśli jeść, to jak, by sobie nie zaszkodzić?

Wiele osób dorosłych nie toleruje mleka – mleko jest zasadniczo dla dzieci! Ale są produkty mleczne, jak np. jogurt, sery, które z rozsądkiem, jednak trzeba jeść!  Nabiał to główne źródło wapnia w diecie, jeśli go nie akceptujemy, to należy suplementować – czyli kupić w aptece. Zalecana dobowa podaż wapnia elementarnego (dieta + suplementacja), to ok. 1000–1200 mg.

Kolejny temat: ryby. Wszyscy mówią: „jeść”. Ale co jeść? Hodowlanego dorsza, łososia, halibuta czy raczej poczciwego pstrąga?

Należy jeść ryby morskie ze względu na kwasy omega-3, wapń i witaminy D, A. Dostępne w większości sklepów ryby hodowlane mają dużą mniejszą zawartość witamin i kwasów omega-3. Niekiedy hoduje się je używając antybiotyków, środków bakteriobójczych, hormonów i pasz o trudnym do oceny składzie. Dlatego też ryb hodowlanych raczej należy unikać. W sklepie bardzo trudno ocenić, które są wartościowe, które mniej.

Czego absolutnie w diecie powinniśmy unikać przy zdiagnozowanej osteoporozie?

Zdecydowanie powinniśmy unikać skrajnych, wegańskich ograniczeń dietetycznych. Soja ani brokuły nie zastąpią nabiału.

Osteoporoza nie boli, ale daje pewne podstępne objawy, które powinny nas skłonić do zrobienia densytometrii. Proszę wyjaśnić, na czym polega to badanie.

Osteoporoza nie boli, ale bolą złamania – a to już skutek osteoporozy. Zmniejszenie wzrostu o ponad 3 cm może być sygnałem osteoporotycznych nadłamań kręgów. To wskazanie i do zdjęcia radiologicznego kręgosłupa i densytometrii. Densytometrię robi się u osób z podwyższonym ryzykiem złamań, co można dosyć łatwo określić, np. dzięki ogólnie dostępnemu w Internecie kalkulatorowi FRAX. Jeśli u kogoś już wystąpi złamanie kości pod wpływem niewielkiego urazu, to jest to wskazanie m.in. do densytometrii. Densytometria to pomiar gęstości mineralnej kości za pomocą bardzo słabego promieniowania rentgenowskiego.

Niepokój powinno wzbudzać garbienie się, „gubienie wzrostu”, obniżona talia, bóle pleców, skłonność do upadków, no i oczywiście palenie papierosów, mała aktywność fizyczna oraz oczywiście złamanie kości pod wpływem niewielkiego urazu.

 

Jeśli sprawa jest poważna, nie możemy czekać na termin z NFZ i musimy szybko skorzystać z takiego badania, to jakiego rzędu jest to wydatek?

W zależności od pracowni i zakresu badania densytometrycznego to kwota około 100 zł. Natomiast FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) to narzędzie  służące do oceny ryzyka złamań u danej osoby. To pewnego rodzaju ogólnie dostępny, bezpłatny program komputerowy, który uwzględnia wiek, płeć i obecność istotnych i częstych czynników ryzyka złamań i określa u badanej osoby ryzyko takiego złamania w perspektywie 10 lat. Oparto go o ogromne bazy danych i odpowiednie opracowania statystyczne przeprowadzone przez naukowców w Wielkiej Brytanii.

Każdy może wykonać FRAX?

Tak, każdy może wykonać FRAX, ale najlepiej, by wyniki sprawdził chociażby lekarz POZ. Musi to być FRAX dedykowany dla polskiej populacji. Jeśli FRAX wyliczy ryzyko tzw. złamań głównych o wartości 10% lub więcej, to taka osoba bezwzględnie powinna zgłosić się do ośrodka zajmującego się leczeniem osteoporozy.

Co nas powinno zaniepokoić w naszej postawie i wskazywać na to, że możemy mieć osteoporozę?

Niepokój powinno wzbudzać garbienie się, „gubienie wzrostu”, obniżona talia, bóle pleców, skłonność do upadków, no i oczywiście palenie papierosów, mała aktywność fizyczna oraz oczywiście złamanie kości pod wpływem niewielkiego urazu.

Czy na badanie gęstości kości powinniśmy mieć skierowanie od lekarza POZ? Gdzie można w Warszawie wykonać takie badania w ramach NFZ?

W województwie mazowieckim jest około 21 poradni leczenia osteoporozy, część działa komercyjnie, część posiada różnego rodzaju kontrakty z NFZ. Jeśli chcemy skorzystać z takiego badania w ramach NFZ musimy mieć skierowanie.

Osteoporoza została uznana przez WHO za problem społeczny. Nam najczęściej kojarzy się ze skomplikowanym złamaniem szyjki kości udowej i z licznymi powikłaniami po nim, łącznie z całkowitą niepełnosprawnością czy śmiercią. To oczywiście nie jedyne najczęstsze osteoporotyczne złamanie, ale to wprawia chyba w największe przerażenie. Dlaczego tak bardzo się go boimy?

Według oceny NFZ (badania 2016-2017) śmiertelność roczna po złamaniach bliższego końca kości udowej – bo tak prawidłowo nazywa się złamania, które popularnie pacjenci nazywają „biodrem”, w Polsce wynosi ok. 30 %. To niepokojąco wysoki odsetek! W Polsce aż 80 proc. kobiet po tego typu złamaniu nie jest instruowana ani leczona. Większość nie trafia też na rehabilitację.

Według oceny NFZ (badania 2016-2017) śmiertelność roczna po złamaniach bliższego końca kości udowej – bo tak prawidłowo nazywa się złamania, które popularnie pacjenci nazywają  „biodrem”, w Polsce wynosi ok. 30 %. To niepokojąco wysoki odsetek.

Jak wyglądają statystyki powtórnych złamań bliższego końca kości udowej? Ile osób pozostaje trwale niepełnosprawnych?

Co najmniej dwukrotnie wzrasta ryzyko kolejnego złamania w różnych lokalizacjach . Większość  chorych ulega trwałej lub częściowej niepełnosprawności. Jeżdżą na wózkach, chodzą o kulach, utykają.  A przecież ortopeda ma obowiązek nie tylko leczenia złamania, ale również zapobiegnięcie następnemu.

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, już trzeci rok realizuje na terenie województwa łódzkiego i mazowieckiego, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2014-2020, Program Profilaktyki Osteoporozy. Na czym polega i jakich realnych zmian i korzyści dla pacjentów możemy się po nim spodziewać?

Program ruszył pod koniec 2019 r. A już kilka miesięcy później dopadła nas niestety pandemia. Realizatorami programu na terenie kraju są obecnie trzy szpitale, docelowo miało być 5-6. Zadaniem tych szpitali jest współpraca z ośrodkami podstawowej opieki zdrowotnej oraz placówkami leczenia osteoporozy. Do tej pory skutecznie przeszkadzał w realizacji programu COVID i z tego też względu prawdopodobnie będzie on przedłużony co najmniej o rok. Nastawiony jest głównie na pierwotną profilaktykę złamań, ale we współpracy z oddziałami urazowymi ma również objąć chorych z dokonanymi złamaniami. Niestety skierowany jest tylko do kobiet w wieku 50-70 lat, by zmniejszyć ryzyko pierwszego złamania. Jeśli jednak do niego już doszło, to celem programu jest zabezpieczenie takich osób przed kolejnym złamaniem.

W szpitalach najważniejsi będą koordynatorzy – ich zadaniem będzie wyszukiwanie osób, które trafiły tam z powodu złamania osteoporotyczynego, tak jak to już od dawna dzieje się np. w Wielkiej Brytanii. Tacy pacjenci będą kierowani do ośrodków leczenia osteoporozy, gdzie zostaną zdiagnozowani. Poradnie POZ mają natomiast za zadanie wyszukiwać pacjentki o podwyższonym ryzyku złamań, stosując m.in. wspomniany kalkulator FRAX. Takie osoby będą właśnie poddawane dalszej diagnostyce w poradni specjalistycznej. Do tej pory w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji udało się nam przeszkolić około 70 pielęgniarek i lekarzy POZ, uruchomić program e-learningowy dla nich, wydrukować i rozdystrybuować dla każdego ośrodka ok. 10 tysięcy broszur informacyjnych. Diagnozujemy już pierwsze grupy kierowanych pacjentek. W ramach programu został też uruchomiony fanpage „Przebadaj Mamę” (https://www.facebook.com/PrzebadajMame), gdzie można zaczerpnąć podstawowych informacji na temat osteoporozy. Podobne działania prowadzone są przez szpitale w Ustroniu, Stalowej Woli i Lublinie.

Oprócz bardzo konkretnych zaleceń profilaktycznych, pacjentom w Polsce, zwłaszcza starszym, brakuje wiedzy na temat transparentnych ścieżek leczenia. Czy po zakończeniu programu możemy się spodziewać, że po pierwszej diagnozie u lekarza POZ będziemy wiedzieli, jaka jest ścieżka postępowania w tej chorobie?

Tak być powinno i do tego zmierzamy. Obecnie jest bardzo źle, bo nawet po złamaniu leczonym w szpitalu większość chorych nie otrzymuje informacji, że zmaga się z  osteoporozą i gdzie się ma dalej leczyć.

Prof. dr hab. med. Piotr Głuszko –  specjalista chorób wewnętrznych i reumatologii, stypendysta University of Pennsylvania Medical School (Philadelphia, USA) w latach 1983-84 oraz 1990 -1991. Kierownik Zakładu Reumatologii CM Uniwersytetu  Jagiellońskiego (1991-2010), Kierownik  Kliniki Reumatologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie 2010-2020. Obecnie konsultant i Przewodniczący Zespołu ds. Ewaluacji Programu Prewencji Osteoporozy.